2012-01-06 14:42:30
ГлавнаяГражданское право и процесс — «Врачебная ошибка» и особенности защиты прав пациентов



«Врачебная ошибка» и особенности защиты прав пациентов


Интерес к медико-правовой проблеме ятрогений по разным причинам периодически обостряется. Однако его в его обсуждении принимали участие исключительно специалисты в области медицины. Особенность настоящего времени - это быстрый прогресс медицинской науки и техники, внедрение их достижений в практику. В медицине научно-технический прогресс расширил диагностические возможности и лечебные методы, стали допустимым вмешательства врача в глубокие жизненные процессы организма, небезразличные для организма (Свердлова Е.Я., 1980). Внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, ранее считавшихся невозможными, привело к появлению ряда характерных осложнений, по-разному влияющих на патогенез и исход заболевания, в том числе смерть больного (Штерн Р.Д., 1981; Галкин И.Е., Зингерман П.С., 1988). Медицина с ее технологиями может причинить больше вреда, чем сама болезнь (Хмельницкий О.К., Некачалов В.В., Коонрад Б.А., 1988). Явление и природу ятрогении можно сравнивать с эпидемией, обусловленной научно-техническим прогрессом, проблемой цивилизации. Парадокс заключается в способности медицины оказывать помощь и одновременно причинять вред пациенту («болезни от прогресса медицины») (Храмов Б.И., 1977). Появление в руках медицинского работника чрезвычайных способов воздействия на организм человека неизбежно привело не только к невиданным ранее возможностям диагностики и лечения, но и к нежелательным последствиям врачебных действий (Смольянников А.В., в соавт., 1988; Смольянников А.В., Хмельницкий О.К., Петленко В.П., 1995г.г.).

Сегодня повышенные требования к медицинским действиям ставят остро вопрос о мере юридической ответственности (Долецкий С.Д., 1988) врача и медицинского учреждения перед пациентом. Задача стоит в том, чтобы юридически правильно квалифицировать ятрогению (Долецкий С.Д., 1991). Многие медицинские работники предполагают, что чем выше правовая культура врача, тем неукоснительнее исполняются им профессиональные обязанности, тем выше эффективность и качество медицинской помощи. Однако реальную гарантию и обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья можно добиться, на наш взгляд, путем совершенствования правового регулирования медицинских отношений. Медицинская проблема ятрогении затрагивает очень важные правовые вопросы. Особенно качества оказываемой медицинской помощи и ответственности врача за неблагоприятные последствия наступившие в результате вмешательства в сферу здоровья. Давая правовую характеристику этого явления, необходимо исходить из сложившихся социально-экономических и правовых условий, когда реформирование бюджетного здравоохранения вызвало к жизни обязательное и добровольное медицинское страхование, появились платные медицинские услуги, коммерческие медицинские предприятия, частная врачебная практика и др. Приняты «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации», новые Гражданский и Уголовный кодексы России, которые существенно расширили права пациентов и ужесточили ответственность для лиц медицинского персонала, виновных в неоказании и ненадлежащем оказании медицинской помощи больному. Кроме того, Федеральный закон «О защите прав потребителей» действует в сфере оказания медицинской помощи населению, несмотря на многочисленные протесты медицинской общественности против уравнения понятий «медицинская помощь и услуга» (Мыльникова И.С., 1996г.).

Проблема ятрогении усугубляется еще и тем, что приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 142 от 29.04.98г. «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию», изданного согласно «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» обязывает лицензировать патологоанатомическую экспертизу, принципы и технология которой и, в частности, ятрогений отсутствует. В сложившейся ситуации врачи считают, что медицинский работник оказался не защищенным в данном виде общественного отношения и выступает слабой стороной т.к. во многом выявилось не соответствие прежних подходов к оценке ятрогений современным требованиям, не разработаны принципы и методы классификации и нет общепринятой классификации ятрогений.

Проблема ятрогении сегодня вышла далеко за круг медицинских интересов, которые очень часто, к сожалению, стремятся скрыть факты непрофессиональной деятельности особенностями организма пациента. То есть сослаться на объективные обстоятельства, не зависящие от воли врача, ставшие причиной наступивших осложнений у пациента. Раскрытие юридической природы данного явления поможет оградить права граждан на жизнь и здоровье, от некачественного вмешательства, четче обозначить границы правомерности поведения врача, в пределах устанавливаемых нормой, и его ответственность в случае нарушения данных границ. При этом важно законодательно защитить врача от экстремизма со стороны пациента. Медицинская практика дает на богатый материал для проведения исследования данного вопроса. Например, «муж вызывает «скорую помощь» к жене в третьем часу ночи. Приехавший медработник диагностирует остеохондроз (диагноз типичный для этого времени). Через пять дней через поликлинику женщину госпитализируют с диагнозом: инфаркт миокарда.

Очевидно, что это заболевание развилось не по причине неправильного ночного диагноза пятидневной давности, а в силу основного заболевания - хронической ишемической болезни сердца.

Однако заболевание развивалось прогрессивно и на момент вызова, возможно, имело место прединфарктное состояние.

Тем самым сотрудник «скорой» внес свою лепту в утяжеление состояния больной, однако величина этой доли в современных условиях едва ли установима.

Муж же больной настаивает на виновности работника «скорой помощи», сам факт подобного - нефатального - упущения рассматривается как приобретение повода для имущественных требований».

В данном вопросе мы видим приватный случай реализации принципа права одного лица, ограничиваются правами другого.

Предполагаем, что термин «ятрогения» получил распространение после опубликования в 1925 годы работы немецкого психиатра Бумке «Врач как причина душевных расстройств». В отечественной литературе поставил и подробно изложил вопрос о болезнях, причиной которых является врач, Р.А. Лурия (1935 г.) в книге 2 Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания».

Автор делал вывод, что слово врача, неосторожно брошенное пациенту, становится источником тяжелых переживаний пациента, принимающего иногда характер соматического заболевания (подробно рассматривали вопрос деонтологии врачи). Существует возможность ятрогенных заболеваний, связанных с неправильным лечением в результате неверных представлений врача о сущности болезни.

«...B настоящее время существует более десятков определений ятрогении, в которых авторы выделяют те или иные стороны, расширяя определение или сужая его». Все они носят исключительно медицинский характер и следовательно затрагивают существенные свойства представляющие интерес для медицинской науки.

Общее определение ятрогении можно сформулировать следующим образом. Это - вред, причиненный пациенту в результате медицинского вмешательства в виде профилактических, диагностических лечебных и иных действий (бездействий), последствиями которого стали нарушения функций организма в виде:

- ограничения функций организма;

- инвалидности;

- смерти.

Однако для возложения ответственности в форме возмещения вреда во всех без исключения случаях, в том числе и при ятрогениях, необходимо наличие причинной связи между действиями врача и возникшим вредом (последствиями). Не случайно закон говорит о «причиненных» убытках (п.1 ст. 15, п.1 ст. 393, п.1 ст. 1064 ГК).

Особенностью медицинских отношений является сложность обоснования именно наличия причинной связи.

Проблема причинных связей должна разрешаться на методологической базе общефилософского подхода к причинности и с учетом особенностей таких связей в правовой сфере. Прежде всего, речь идет о том, что все явления природы и общественной жизни так или иначе, взаимосвязаны и взаимозависимы. Однако эти взаимосвязи весьма разнообразны: в пространстве, во времени, как форма и содержание, как условное и обусловленное, как причина и следствие и т.д. С этой точки зрения причинно-следственная связь лишь одна из разновидностей взаимосвязи явлений.

Различные явления могут быть связаны друг с другом не только как причина и следствие, а потому имеется опасность рассмотрения в качестве причинно-следственных иных взаимосвязей, в действительности не являющихся таковыми.

Исследуя основания ятрогенных заболеваний, мы обратили внимание на существующие различия их от «производной болезни» которые не всегда учитываются на практике.

В литературе по медицине «производная болезнь» известна более как «вторая болезнь», к феномену, которого привлек внимание А.В. Смолянников (1970).

Существуют различные концептуальные подходы, которые связаны с неоднозначным определением самого явления производной болезни.

Под «второй болезнью» следует понимать последовательно возникающее заболевание, патогенетически связанное с первой или случайно на него наслоившееся, а также заболевание, развившееся при некоторых условиях в связи с врачебными вмешательствами по поводу другой болезни и патогенетически с последней не связанное. Восприятие второй болезни осложняет неопределенность случайно наслоившихся, «патогенетически не связанных» с первичным заболеванием. На наш взгляд тогда «вторая болезнь» выступает конкурентом для основной, будучи с ней не связанной. Тогда вторичность показывает всего лишь момент происхождения, но не дает определить связь между ними. Решение данного вопроса нам представляется возможным на основании определения причинно-следственной связи действий совершаемых врачом и наступившими последствиями с первой болезнью. Если в результате вмешательства пациент претерпел вред, в виде появления нового заболевания, не имеющего причинной связи с первым заболеванием, то налицо ятрогения.

Производная болезнь, это результат воздействия как внутренних, так и внешних природно-биологических обстоятельств (событий, происходящих независимо от воли лица), порождающих новое заболевание, не зависящих от волевого поведения врача.

При установлении ответственности медицинского работника за причиненный вред, в виде нового заболевания (в широком смысле слова) необходимо установить причинно-следственную связь для классификации болезни на ятрогению и производную болезнь. Производная болезнь обусловлена болезнью существовавшей до появления болезни номер два. И по отношению друг к другу рассматриваются как причина и следствие. Тогда как ятрогения является результатом действия (бездействия) врача. Причем, независимо от основания возникновения правоотношения причинение вреда пациенту в виде ятрогенного заболевания всегда порождает деликтное обязательство.

Отмечая существенное значение установления причинно-следственной связи ятрогении и производной болезни, нужно отметить, что существующая связь всегда объективна - это реально существующая взаимосвязь явлений, а не субъективное представление о ней. Поэтому она должна быть подтверждена реально, а не основываться лишь на предположениях и догадках.

Наконец, причинная связь всегда конкретна и является таковой только в реальной ситуации, ибо в ином случае данное следствие может стать причиной, а соответствующая взаимосвязь может иметь совсем другое значение. Так как одно и то же следствие может порождаться несколькими различными причинами, а одна и та же причина может породить несколько разных последствий при установлении ответственности врача, необходимо учитывать и право врача на ошибку.

Врачебная ошибка - это вечная проблема медицины и права, которой посвящена многочисленная литература. Тем не менее «... далеко не все вопросы этой проблемы воспринимаются однозначно и нуждаются в анализе и переосмыслении» (В.В. Серов, 1992).

Врач в своей самой многообразной из существующих специальностей обречен на ошибки и несчастья (С.Д. Долецкий, 1988).

Общеизвестно определение ошибки как «добросовестного заблуждения врача, основанного на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате типичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества». Это определение было воспринято и юристами и врачами.

В.В. Серов (1994) подчеркивает: «нетрудно заметить, что расплывчатость определения (содержания) врачебных ошибок ... таит в себе угрозу вседозволенности».

В русском языке слово «ошибка» означает неправильность в действиях, мыслях. Медицинская ошибка, таким образом, включает в себя неверное профессиональное действие.

Врачебная ошибка - действие, причиняющее вред пациенту в результате неточного неправильного диагноза здоровья, или неправильного лечения.

Врачебная ошибка является предметом рассмотрения разных наук, медицины, права, философии, которые формулируют самостоятельные категории. Рассматривая правовую категорию В. А. Ойгензихт предполагал, что ошибки могут быть как объективными, так и субъективными, но сам ученый считал врачебную ошибку «субъективной категорией, связанной с осознанием своих действий и их последствий, при этом как в медицинском, так и в правовом аспектах».

В определенной степени врачебной ошибкой является добросовестное заблуждение врача в результате неправильного хода его мыслей и действий. Однако, в отличие от ошибок других специалистов, врачебная ошибка непосредственно связана со здоровьем и жизнью пациента. Большое значение анализу врачебных ошибок придавали Н.И. Пирогов, И.В. Давыдовский, С.И. Спасокукоцкий, Н.Н. Петров и др. Н.Н. Петров указывал, что позиция хирургов, которые считают, что все знают, свидетельствует о невысоком их уровне, «закрепляет за ними ошибки ко вреду как для них самих, так и для их пациентов и их учеников».

Термин «врачебная ошибка» не имеет юридического определения. Тогда как медицинские трактовки его весьма разнообразны. Так, если ошибка в деятельности врача является добросовестным заблуждением (при отсутствии небрежности или легкомысленного отношения к больному), то в соответствии с уголовным законодательством она не влечет за собой наказания. Однако часто трудно установить границы, за которыми врачебные упущения становятся преступным деянием. Многие авторы подчеркивают, что врачебные ошибки нередко влекут за собой уголовное наказание. Чаще всего «врачебные ошибки по неосторожности» рассматриваются экспертными комиссиями, разбираются на клинико-анатомических конференциях, обсуждаются в лечебно-контрольных комиссиях. Но эти формы изучения и обсуждения врачебных ошибок не решают вопросов виновности врача, это относится к компетенции суда. Врачебные ошибки небрежного и халатного действий являются предметом судебного разбирательства.

А.И. Савицкая указывает на необходимость признания правомерного врачевания и установления возможности предвидения, т.е. вины для решения вопроса об ответственности, при этом нежелательно допускать расширительного понимания врачебной ошибки. В то же время ошибка врачевания должна даваться с точки зрения уровня медицинских знаний. Эта же категория может применяться и для определения гражданско-правовой ответственности.

И. С. Малеин предполагает, что научное определение и законодательное закрепление «врачебной ошибки» позволит разграничить персональную ответственность врача и ответственность медицинского учреждения.

Понятию «врачебная ошибка» до настоящего времени, как отмечалось выше, придается широкое толкование. Основным показателем для понятия «врачебная ошибка» является отсутствие в действиях врача умысла при совершении правонарушения. Я.Л. Лейбович под врачебными ошибками понимал «неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные или невежественные действия и приемы в оказании медицинской помощи или ухода за больными, в результате коих явилось телесное повреждение или смерть больного».

Краткое определение сформулировал В. Д. Братусь (1980): врачебная ошибка - невольное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, технике операции.



← предыдущая страница    следующая страница →
12




Интересное:


Вина в нарушении договорных обязательств в гражданском праве зарубежных государств
Применение норм права о неустойке
Прекращение договора аренды здания, сооружения и нежилого помещения
Об узуфрукте в Гражданском кодексе Франции 1804 года
Основания возникновения и осуществления права общей собственности
Вернуться к списку публикаций